הכיסוי הביטוחי של תלמידים

הכיסוי הביטוחי של תלמידים במקרה של תאונה – משרד החינוך.

הודעה זו באה לרענן את ההנחיות הנוגעות לכיסוי הביטוחי של תלמידים במוסדות החינוך במקרה של תאונה.המנהלים מתבקשים להעביר מידע זה להורי התלמידים באספת ההורים הראשונה המתקיימת בשנת הלימודים התשס"ט.

כללי

בהתאם לחוק הבריאות הממלכתי התשנ"ד–1994, תלמיד שנפגע בתאונה כל ימות השנה זכאי לקבל סיוע רפואי בקופת החולים שהוא או הוריו מבוטחים בה.

החזר בגין טיפול בחדר מיון

תלמיד שנפגע בתאונה במוסד החינוך או בפעילות מטעם המוסד והפונה לחדר מיון זכאי להחזר התשלום עבור הטיפול בחדר המיון מתוקף חוק ביטוח הבריאות הממלכתי.

על ההורים לפנות למזכירות המוסד לקבלת אישור על נסיבות התאונה. את האישור יש להגיש יחד עם הקבלה על התשלום עבור הטיפול בחדר מיון לקופת החולים שבה התלמיד מבוטח. התשלום יבוצע בהתאם לחוק הבריאות הממלכתי התשנ"ד–1994.

ביטוח תאונות אישיות

4.1  על פי סעיף 6(ד1) לחוק לימוד חובה רשות מקומית חייבת לבטח את תלמידיה בביטוח תאונות אישיות. התשלום עבור ביטוח זה נגבה מן ההורים במסגרת תשלומי ההורים.

4.2  ביטוח זה מקנה זכאות לפיצויים במקרה של נכות זמנית או קבועה, או, חלילה, במקרה של מוות, הנגרמים כתוצאה מתאונה – אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני.

4.3  במסגרת הפוליסה של ביטוח תאונות אישיות יפוצו התלמידים ללא צורך בהוכחת אחריות ו/או רשלנות.

4.4  הביטוח חל על התלמיד 24 שעות ביממה, בכל ימות השנה ובכל מקום שהוא נמצא בו, בין אם לתאונה יש קשר לפעילות המוסד החינוכי שהתלמיד לומד בו ובין אם לא.

4.5  הביטוח בא לכסות את התלמיד במקרים שבהם אין הוא מכוסה על ידי הסדר אחר מתוקף חוק המדינה. בין היתר הוא אינו מכסה פגיעה בתאונת דרכים, פגיעה כתוצאה מפעולות איבה או פגיעה מתאונת עבודה שבגינה התלמיד זכאי לפיצוי מהמוסד לביטוח לאומי.

4.6  טופס תביעה וחוברת הסבר על הסדר הכיסוי אפשר לקבל במזכירות בית הספר שבו התלמיד לומד. במקרה של תאונה על ההורים לפנות למזכירות בית הספר. בית הספר יוודא את קבלת הפוליסה וטופסי התביעה מן הרשות/הבעלות, ויסייע להורים הפונים.

4.7  כאמור לעיל, התשלום עבור תאונות אישיות נגבה מההורים במסגרת תשלומי הורים. במסגרת אישור תשלומי ההורים מאושר הסכום המרבי המותר לגבייה עבור הביטוח, אולם גובה התשלום בפועל נקבע בהתקשרות בין הרשות המקומית לבין הגורם המבטח. אין לגבות מעבר לסכום שהרשות המקומית משלמת בפועל למבטח. ביישובים שבהם הרשות גובה מההורים במישרין את דמי הביטוח אין לגבות דמי ביטוח גם באמצעות בית הספר (כפל גבייה).

תאונות שיניים – מבוטל

5.1  בעקבות הפסקת השירות שניתן על ידי חברת "שורש" לתלמידים שנפגעו בשיניהם בתאונה פרסם המשרד מכרז פומבי לבחירת ספק חדש למתן השירות. עד להתקשרות עם ספק חדש תלמיד שנפגע בתאונה רשאי לפנות למרפאה פרטית ולקבל החזר תשלומים על פי התנאים שקבע המשרד.

5.2  להלן פירוט התנאים להחזר תשלומים:

• החזר יינתן בגין פגיעה בשיניים עקב תאונה בלבד (לא כולל תאונות דרכים ופעולות איבה).
• ההחזר יינתן לתלמיד שנפגע בשיניו ונזקק לטיפול או לתלמיד שטופל בעבר על ידי חברת "שורש" ולא הצליח לקבל טיפול המשך.
• הטיפול ניתן בגין תאונות המתרחשות 24 שעות ביממה, בכל מקום ובכל זמן, לרבות פגרות וחגים, בין אם לתאונה יש קשר לפעילות המוסד החינוכי שבו התלמיד לומד ובין אם לא.
• ההחזר יינתן כהטבה בלבד, ואינו נכלל במסגרת כיסוי ביטוחי כלשהוא. ההחזר יינתן לתלמיד עד הגיעו לגיל 18 או כל עוד הוא לומד במוסד חינוכי שחל עליו חוק הפיקוח על בתי הספר, התשנ"ט–1969, מגילאי טרום-חובה ועד גילאי על יסודי (כולל כיתות י"ג-י"ד), המאוחר מביניהם.
• ההחזר יהיה מוגבל לסוגי הטיפול המפורטים בטבלה שלהלן ולגובה התעריף המרבי המצוין.

5.3  מודגש בזאת כי עם בחירת ספק חדש תצא הודעה על כך, ומהמועד שייקבע ויפורסם לא יאושרו החזרים לתלמידים שיפנו למרפאות פרטיות.

5.4  ההחזר ייעשה על ידי חברת "ענבל", אשר תבדוק את הפניות שתתקבלנה על סמך המסמכים שיצורפו ועל פי הקריטריונים שקבע המשרד, כאמור לעיל. בהתאם לתוצאות הבדיקה ובמקרים שיאושרו תעביר חברת "ענבל" את ההחזר ישירות לפונה.

5.5  לקבלת החזר התשלומים יש להמציא את הפריטים האלה:

• אישור הרופא המטפל המעיד לאחר בדיקת התלמיד כי מדובר בחבלה בשיניים עקב תאונה וכן פירוט הטיפול הנדרש לשן שנפגעה
• קבלות מקוריות עם פירוט הטיפולים והתשלומים
• מכתב המפרט את סיבת הפנייה לרופא פרטי והכולל את פרטי התאונה: תאריך התאונה, שם התלמיד, מס' הזהות שלו, תאריך הלידה ושם המוסד החינוכי
• פרטי ההורה המבקש, ובכלל זה מס' הזהות לצורך מתן ההחזר
• כתובת וטלפונים לבירורים ולמתן תשובה.

5.6  הכתובת להעברת פניות לקבלת ההחזר: "ענבל" חברה לביטוח בע"מ, רח' ערבה, קרית שדה התעופה, בית ענבל, ת"ד 282, מ' 70100, טל' 03-9778000, פקס' 03-9778100.

5.7  להלן מחירון הטיפולים המאושרים על ידי משרד החינוך:

כיסוי חבות

6.1  נוסף על ביטוח תאונות אישיות ובלי קשר לנאמר לעיל קיים הסדר חבות (צד ג') בפני תביעות תלמידים בגין נזקי גוף, המכסה את אחריותם של משרד החינוך ועובדיו בלבד. הסדר זה תקף במקרה של תאונה שאירעה בפעילות רשמית של בית הספר או גן הילדים בתוך המוסד החינוכי או מחוצה לו.

6.2  במקרים שיש בהם לכאורה אחריות של משרד החינוך לגרימת תאונה, הנפגעים או הוריהם זכאים לפנות ישירות לקרן הפנימית לביטוחי הממשלה המנוהלת על ידי חברת הביטוח "ענבל" (רח' הערבה 3, קרית שדה התעופה נתב"ג, לוד 70100) ולתבוע פיצוי.

6.3  כיסוי החבות אינו חל על תאונות דרכים או על תאונות כתוצאה ממעשה איבה ומלחמה, אשר לגביהן קיים הסדר אחר על פי חוק.

7.   דוח תאונה

7.1  כל תאונה שאירעה בשעות הפעילות הרגילה של בית הספר או הגן בתחומי המוסד או במהלך פעילות רשמית של בית הספר או של הגן אך מחוץ לשטחו (בסיור לימודי, בטיול, ביום ספורט וכד') ואשר התלמיד נדרש לטיפול רפואי בגינה חייבת בדיווח על ידי מוסד החינוך.

7.2  הדיווח יתבצע על גבי דוח תאונה וימולא על ידי מנהל בית הספר/הגננת. אפשר למלא דוח תאונה עד 7 ימים מיום האירוע.

7.3  מחלה כרונית או פתאומית המחייבת טיפול רפואי או פינוי באמבולנס אינה מוגדרת כתאונה ואינה חייבת בדיווח.

7.4  בית הספר אינו מחויב בדיווח על תאונות שאירעו לתלמיד בדרך אל בית הספר או מבית הספר הביתה.