תאונות אישיות

ביטוח תאונות אישיות נועד לכסות מקרים בהם לאדם נגרם נזק גופני כתוצאה מתאונות שונות שאירעו למבוטח. ההגדרה הרחבה הזו מביאה לכך שפוליסות הביטוח שונות ומגוונות בכל חברה. כל חברת ביטוח קובעת לעצמה את המקרים הכלולים בפוליסה והאירועים אותם תחשיב כתאונה. עם זאת, ניתן לומר כי המונח "תאונה" מוגדר לרוב כאירוע לא צפוי ופתאומי, אשר גרם נזק פיזי למבוטח. האירוע צריך להתרחש בעקבות סיבות חיצונית וללא קשר למצבו הגופני של הנפגע. מסיבה זו, התפרצותה של מחלה אינה תכוסה על ידי ביטוח תאונות אישיות ולא תזכה את המבוטח בפיצויים, גם אם הביאה לפגיעה חמורה מאוד לאדם.
רכישת ביטוח תאונות אישיות
ביטוח תאונות אישיות הינו ביטוח פרטי, המותאם אישית לנתוניו של המבוטח. את הביטוח ניתן לרכוש דרך חברות הביטוח הרבות הפעילות במדינה. בתהליך הרכישה, החברה תדרוש נתונים והצהרות שונות לגבי מצבו הבריאותי של המבוטח, רמת הכנסתו, המקצוע בו הוא עוסק ואורחות חיו. בהתאם למידע זה, בונה חברת הביטוח את הפוליסה האישית של המבוטח, בה מפורטים המקרים אותם היא מכסה.
גורם נוסף המשתנה בביטוח תאונות אישיות הינו הסכומים אותם יקבל המבוטח. הפיצויים תלויים ברמת הפציעה ובנזקים שנגרמו לאדם, וכן בסכום החודשי אותו המבוטח מעביר לחברת הביטוח. למעשה, מדובר במעין חוזה בין החברה לבין המבוטח שבו נכללים גם תשלומי הפיצויים. ככלל שהפוליסה יקרה יותר, כך סביר שסכומי הפיצוי ומספר המקרים המבוטחים יעלה. בחברות ביטוח רבות, ניתן לשנות את גובה הפיצוי בהתאם לבקשת המבוטח, ובכך להעלות את מחיר הביטוח.
לא רבים יודעים, אך ישנם מוסדות וגופים המחויבים לבטח את האנשים המשתמשים בשירותיהם. הדוגמא הנפוצה ביותר היא תלמידי בתי ספר. כל בתי הספר בישראל מחויבים לבטח את תלמידיהם בביטוח תאונות אישיות לתלמידים, שכולל כיסוי נרחב למבוטחים. גם גופים העוסקים בספורט, כדוגמת מכוני כושר, מועדוני צלילה ואגודת ספורט למיניהן, מחויבים ברכישת ביטוח למשתמשים במתקניהם. חשוב להכיר את החוק בעניין זה ולדעת כי אדם הנפצע במסגרת פעילותו בגופים אלו, רשאי לתבוע את חברת הביטוח שאת שרותיה רכש המקום בו ארעה התאונה או הפציעה.
רשימת החריגים בפוליסת הביטוח
בעת רכישת פוליסת ביטוח תאונות אישיות, קובעת חברת הביטוח מהם המקרים הנחשבים לתאונה ומהם המקרים החריגים אותם היא אינה מכסה. כלומר, לכל פוליסת ביטוח ישנה רשימה של אירועים יוצאים מן הכלל, שבגינם המבוטח אינו זכאי לפיצויים כספיים מהחברה. רשימת החריגים מפורטת בפוליסת הביטוח, המותאמת לכל מבוטח. כלומר, לכל פוליסה מוגדרים מקרים חריגים שונים.
רשימת החריגים יכולה לעיתים קרובות לבלבל את האדם הקורא אותה. במקרים רבים, מדובר בטקסט ארוך סעיפים ומרובה מילים. חברות הביטוח משתמשות במושגים שונים, אשר פירושיהם משתנים על פי הפוליסה שנקבעה. לאדם שאינו מכיר את מונחיהן ושפתן של חברות הביטוח, משימת הבנת רשימת החריגים עלולה להיות קשה ומתישה. מסיבה זו, מומלץ להיעזר בעורך דין מנוסה, אשר יסייע למבוטח להבין מה כוללות הפוליסה והאם היא כדאית ומשתלמת עבורו.
כיסוי במקרה נכות או אובדן כושר עבודה
ביטוח תאונות אישיות או ביטוח אובדן כושר עבודה מתייחס גם למקרים בהם לאדם נגרמה נכות בעקבות התאונה אותה עבר. המושג נכות מוגדר באופן ספציפי בכל פוליסות ביטוח ואינו זהה בכל אחת מהן. הפיצוי בגין גרימת נכות לאדם יינתן רק במידה והנכות תואמת להגדרתה בביטוח אותו הוא רכש. כך לדוגמא, אדם המבוטח בפוליסת תאונות אישיות המכסה רק מקרי נכות לצמיתות וסובל מנכות חלקית בעקבות תאונה, לא יקבל פיצויים מהביטוח בגין נכות.
הפוליסות המומלצות לרכישה מפצות באופן יחסי מנכות מלאה. לדוגמא, אדם בעל נכות של 30% יזכה לפיצוי של 30% מהסכום המלא לפיצוי, ואדם הסובל מ-50% נכות יקבל מחצית מהסכום על נכות מלאה. יש לשים לב לתנאים אלו, שכן ישנן חברות ביטוח שיבחרו לפצות רק מאחוזי נכות מסוימים (כמצוין בפוליסה) ופוליסות מסוימות אף יכסו רק מקרי קטיעה או שבר. מומלץ לפנות לעורך דין שייבחן את תנאי הפוליסה, וימליץ על כדאיותה.
חלק מפוליסות הביטוח גם מגנות על המבוטח במקרה של אובדן כושר עבודה. מדובר בפוליסות מורחבות, אשר מזכות את המבוטח בפיצוי כספי במקרה וכתוצאה מהתאונה שעבר הוא אינו יכול עוד לעסוק בעבודתו. בפוליסות תאונות אישיות מסוג זה ישנה חשיבות לציון המקצוע הספציפי בו עוסק המבוטח. באם המקצוע מצוין, ניתן להימנע מסיטואציה בה החברה מסרבת לתת את כספי הפיצויים המתאימים, במצבים בהם האדם יכול לעסוק במקצוע אחר או בעבודה הדומה לעיסוקו המקורי.
סיבות לדחיית תביעה
לעיתים, אדם אשר בוטח בביטוח תאונות אישיות, עבר תאונה והגיש תביעה לחברת הביטוח – עלול להיתקל בסירוב. במקרה אחד, החברה עלולה לטעון כי המקרה שארע לאדם אינו עומד בתנאי ההגדרה כתאונה. לדוגמא, פציעה של אדם במקום עבדותו יכולה להיחשב בעבור חברת הביטוח כאירוע צפוי, כיוון שמדובר במשימה אותה מבצע האדם באופן קבוע במסגרת עיסוקו. במקרה זה, החברה תטען כי לא מדובר באירוע פתאומי ולכן הפציעה אינה נחשבת לתוצאה של תאונה. אולם, אין זה אומר שכספי הפיצויים ירדו לטמיון. עורך דין הבקיא בדיני נזיקין יוכל לנסות להוכיח כי הפציעה הושפעה מגורמים חיצוניים ולסייע למבוטח לקבל את הכספים המגיעים לו ולהסדר חוב.
סיבה נוספת לדחייה עשויה להיות הטענה כי האירוע הושפע ממצבו הבריאותי של המבוטח ולכן הוא אינו עונה להגדרה תאונה. גם במקרה זה אין למהר ולהרים ידיים, שכן ייתכן ומדובר בטענה שאינה נכונה במלואה וניתן להוכיח קשר בין אירוע חיצוני לבין הנזק הנגרם לאדם. ניתן לראות אפוא, כי במקרי הגשת תביעה או דחייתה, מומלץ להיעזר בעורך דין מנוסה, שבאמתחתו כלים וידע בתחום הביטוח שיסייעו לאדם לקבל את הפיצויים להם הוא זכאי במסגרת הביטוח שרכש.